(freiwillige Angabe)
(Bitte ankreuzen)
Aktiv
Passiv
Die Montagsmänner e. V.
Herr Hans Ulrich Wissgott
Memelstraße 9
35630 Ehringshausen
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Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in "Die Montagsmänner e. V."
| Name, Vorname: | ______________________________________ |
| Straße, Hausnummer: | ______________________________________ |
| Plz, Ort: | ______________________________________ |
| Telefonnummer: | ______________________________________ |
| Geburtsdatum: | ______________________________________ |
| Email-Adresse: (freiwillige Angabe) |
______________________________________ |
| Mitgliedsstatus: (Bitte ankreuzen) |
Aktiv
Passiv |
| Eintrittsdatum: | ______________________________________ |
Der Mitgliedsbeitrag in Höhe von z. Zt. 15 € soll einmal jährlich von meinem Konto abgebucht werden:
| Konto-Nummer: | ______________________________________ |
| Bankleitzahl: | ______________________________________ |
| Bank: | ______________________________________ |
| .................................................. | ............................................. |
| Ort, Datum | Unterschrift |